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妊娠期双相障碍的治疗:我的心得体会 | 母亲节特刊

来源:转载自《医脉通精神科》 作者:
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作者:Lee S. Cohen博士,美国麻省总医院Ammon-Pinizzotto女性精神卫生中心主任(以下内容仅代表作者个人观点)

 

慎重管理妊娠期双相障碍非常重要。对于很多患者而言,维持情绪健康需要走很长的路,不仅依赖于细致的药物治疗,也需要高质量的非药物治疗。

我所在的女性精神卫生中心承担了女性患者妊娠期前、中、后的评估及治疗工作。转诊至我处的患者中有一半罹患双相障碍,而我的同事和我也负责了相关的医学继续教育项目:针对这些患者,我们永远应该做什么,永远不要做什么。

一、妊娠期使用心境稳定剂维持治疗的双重意义

当双相障碍患者出现计划外妊娠时,我们从来不骤停心境稳定剂。计划外妊娠其实相当常见:纵观全国范围内的不同社会阶层,50%的妊娠属于这一情况。此时不要使用丙戊酸钠,该药属于明确的致畸原,可升高后代器官畸形及行为困难的风险。在我处,育龄期女性被视为丙戊酸钠的禁用人群。

有人可能会问,锂盐在什么情况下可用于妊娠期女性,因为很多医生发现,一些患者对锂盐的反应出奇地好;这些患者很可能有典型的躁狂发作史。然而,分析新旧文献,胎儿暴露于锂盐也可能面临着畸形风险的升高,下文会加以介绍。

妊娠期双相障碍的药物维持治疗相当重要,不仅在于可以降低妊娠期内的双相障碍复发风险,另一个原因在于,妊娠期复发是产后抑郁很强的预测因素。双相障碍患者罹患产后抑郁的风险已经是一般人的5倍,因此在妊娠期内尽可能保持产妇心境正常,对于防治产后抑郁也非常及时和关键。

二、对于有躁狂发作史的患者,停用锂盐及其他有效治疗意味着什么?

过去,我们有时会把双相障碍患者分为两类,一是「更严重的复发患者」,二是很早之前有过发作,但近些年病情「还可以」的患者。对于后者,我们倾向于停用锂盐等心境稳定剂,甚至也包括非典型抗精神病药,密切观察患者能否挺过妊娠相对早期的时段,病情是否会恶化到治疗前的水平。

然而几十年来,临床经验告诉我们,这么做看似合理,其实可能是有风险的。我们所观察到的是,即便是躁狂病史相当久远的患者,停用那些让其状态良好的药物也可导致复发。如一名35岁的女性患者,上大学期间出现过躁狂发作,长期治疗下病情平稳,妊娠期停药后也复发了。

因此,一些双相障碍患者对治疗反应良好,长期病情平稳,并不意味着患者罹患的是某种「比较轻」的双相障碍,停药后患者也能自己挺住。两者不可混淆。

三、妊娠期内,锂盐的剂量应如何调整?

某些患者可能对血锂水平的波动比较敏感;但文献显示,非要设法将血锂维持在治疗窗的上限,就算对临床有帮助,也可能非常有限。即便我们知道,妊娠期血容量较前升高,大部分药物在同等剂量下的血药浓度下降,我们也不会教条地升高锂盐的剂量,在患者症状并无变化的情况下硬要维持化验单上的一个数字。事实上,据我所知,目前支持血药浓度下降与妊娠期症状波动明确相关的证据极少,如果有的话。

早期研究建议,产后血容量会发生剧烈变化,故临近分娩时应降低锂盐剂量。因为我处的医生在患者妊娠期内未增加锂盐的剂量,因此也从来不会出于锂盐过量可能对新生儿或产妇造成毒性的考虑,而在分娩前降低剂量。这一风险近乎主观臆想,文献中并没有系统的报告。

妊娠期使用锂盐的一个明确顾虑在于致畸性。最早的研究报告称,暴露于锂盐时,后代发生Epstein畸形的风险有所升高(0.05%-0.1%)。相对较新的研究显示,锂盐与后代心血管畸形风险的升高相关;一些研究者认为,锂盐的这一风险存在剂量依赖性。

对于那些锂盐治疗高度有效的患者,我们一般会让她们继续使用该药,并在孕龄16-18周时完善胎儿心脏超声检查,观察心脏解剖学有无异常。尽管孕早期暴露于锂盐时,胎儿心脏畸形的风险稍微升高,但对于患者而言,知道孩子平安无事地度过了这个致畸的高危时间窗,心理上会非常踏实。

四、如何看待拉莫三嗪在妊娠期内的血药浓度?

最近十年间,锂盐在双相障碍女性患者中的应用显著减少,而拉莫三嗪及第二代抗精神病药(两者经常联用)的使用则呈增加趋势。越来越多的高质量研究记录了妊娠期内拉莫三嗪血药浓度的变化。

这些研究数据固然值得欢迎;然而,我们对拉莫三嗪血药浓度与临床疗效的相关性仍缺乏了解。迄今为止,鲜有数据显示妊娠期内维持锂盐及拉莫三嗪的血药浓度可影响临床转归。妊娠期内追着拉莫三嗪的血药浓度跑,看起来更像是一种学术层面的锻炼,而不是具有特殊临床价值的医疗操作。

与锂盐一样,我们也从来不会在临近分娩时调整拉莫三嗪的剂量,因为目前尚无与使用拉莫三嗪相关的新生儿中毒的报告。临近分娩对于双相障碍患者而言属于高危期,在这一阶段「顶风作案」,拿掉一种有效的治疗药物或降低其剂量,我们缺乏支持其合理性的证据。

结语

2019年,我们明确观察到,非典型抗精神病药在妊娠期的使用较前增加,且经常与拉莫三嗪之类的药物(而非锂盐)联用。针对非典型抗精神病药的妊娠安全性,目前尚无定论,但越来越多的证据显示,此类药物并无明确的致畸性。因此,我们针对妊娠期患者使用此类药物时也越来越踏实。

如果要总结出一条核心原则,以指导妊娠期及产后双相障碍的管理,那么就是一句话——维持患者的心境正常。近期,美国预防服务工作组(USPSTF)聚焦于产后抑郁的预防;就这一点而言,或许没有什么能比维持双相障碍病情稳定更重要,无论是临近妊娠还是妊娠期间。

尽可能让双相障碍病情保持稳定,可以最大限度地降低围产期病情进展及迁延至产后的风险,进而维持患者的情绪健康,为患者及其家庭争取更理想的长期转归。

 

信源:Lee S. Cohen, MD . Bipolar disorder during pregnancy: Lessons learned. www.mdedge.com. May 1, 2019.